La struttura regionale del Sistema sanitario nazionale nato nel 1978 e l’aziendalizzazione nel 1993 hanno posto la necessità di un sistema di governo che sia capace di ridurre i divari istituzionali facendo leva sulle responsabilità politiche e gestionali attribuite dal Ministero a quegli ambiti decisionali. La leva è stata la creazione nel 2001 di un esteso sistema di valutazione dei risultati che ci permette oggi di affermare che il divario territoriale era consistente e che il sistema di sanzioni e incentivi ha ridotto le differenze di prestazioni gestionali ma in misura non sufficiente rispetto alle aspettative. La mobilità sanitaria da Sud a Nord sembra spiegata, più che da un chiaro deficit negli esiti clinici di singole specialità, da una minore coerenza delle prestazioni nella filiera della presa in carico che può aver danneggiato la reputazione di molti presidi, in prevalenza nel Mezzogiorno. Identifichiamo altri due fattori di differenziazione territoriale. Uno è la diversa densità abitativa, a causa della quale le aree interne o distanti dagli insediamenti principali soffrono di un deficit di offerta di tutti quei servizi per i quali l’ampiezza del bacino di utenza è una condizione essenziale di produttività. Infine, per ogni istituzione l’eredità della sua storia organizzativa è un fattore rilevante della capacità attuale di reagire positivamente alle difficoltà e agli incentivi che provengono dalle fonti di sostentamento e di legittimazione.